Patologie

Patologie dell’apparto uro-genitale maschile

KidneysLa prostata

La prostata è una piccola ghiandola posta sotto la vescica, presente solo nell’uomo, con un peso circa di 20 g. Appartiene all’apparato genitale e il suo sviluppo morfologico e funzionale dipende dal testosterone. È formata da una trentina di unità ghiandolari, ciascuna con un proprio dotto escretore verso l’uretra. Le cellule con funzione secretiva sono le cellule epiteliali; lo strato epiteliale è avvolto da un tessuto con fibre muscolari detto stroma. Tessuto ghiandolare e stroma sono a loro volta avvolti da una membrana esterna chiamata “capsula“. L’ingrossamento della prostata coinvolge sia l’epitelio sia lo stroma.

Il liquido prostatico, dall’aspetto lattiginoso, è ricco in enzimi e in acido citrico importanti per la sopravvivenza e la qualità degli spermatozoi; durante l’eiaculazione, si riversa nell’uretra e si mescola al liquido seminale. Il liquido prostatico costituisce il 70% del liquido seminale.

La prostata è attraversata in senso longitudinale, dall’alto verso il basso, dalla prima porzione dell’uretra nella quale viene riversato il liquido prostatico.

Infiammazione della prostata

La prostatite si manifesta principalmente negli uomini sotto i 50 anni di età. La prostatite è un’infiammazione della ghiandola prostatica, spesso con tumefazione e dolore della stessa. Talvolta si associa anche difficoltà minzionale. Da notare che i sintomi causati dalla prostatite si possono trasmettere anche all’ano, al pavimento perineale, al pene, ai testicoli, all’inguine e all’interno cosce.
Secondo il National Institutes of Health (NIH) ci sono quattro tipi di prostatite:

  • prostatite batterica acuta,
  • prostatite batterica cronica,
  • prostatite cronica o sindrome cronica dolorosa del pavimento pelvico,
  • prostatite asintomatica.

La prostatite acuta batterica è il meno comune dei quattro tipi di prostatite ed è anche considerata come la più facile da diagnosticare e curare in modo efficace. La terapia, istaurata in base alle risposte delle colture e dei correlati antibiogrammi, è sempre con la somministrazione di antibiotici mirati.

La prostatite cronica batterica è relativamente rara e accade quando i batteri trovano un posto sulla prostata dove possono sopravvivere. Gli uomini soffrono d’infezioni al tratto urinario, che sembrano andare via ma poi tornano con gli stessi batteri. Il trattamento richiede solitamente l’uso di farmaci antimicrobici per un periodo di tempo prolungato. Tuttavia gli antimicrobici non sempre riescono ad eradicare questo tipo di prostatite data la difficoltà per l’antibiotico di perfondere la prostata in quantità battericida.

La prostatite cronica abatterica è la forma più comune, ma più difficile da curare, di prostatite. Può comparire ad ogni età, ma di solito dopo i 25 anni. La comparsa dei sintomi non appare legata a nulla di specificamente rilevabile e questi possono nel tempo attenuarsi sino a scomparire per poi ripresentarsi senza preavviso. La caratteristica specifica è che nelle urine, nello sperma e nel tampone uretrale, non si isolano batteri patogeni. Talvolta si rilevano cellule infiammatorie ma talvolta no. Il trattamento avviene solitamente con farmaci anti-infiammatori che però, come noto, causano effetti collaterali da non sottovalutare soprattutto in terapie a lungo termine. Pertanto è consigliato l’utilizzo di terapie antinfiammatorie con sostanze naturali.

La sindrome cronica dolorosa del pavimento pelvico: la surricordata situazione di prostatite cronica abatterica, non è distinguibile dalla sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico. Negli USA l’acronimo CPPS, indica quella vastissima gamma di sintomi dolorosi associati o meno a problematiche minzionali o sessuali. I clinici che si occupano di “prostatite”, catalogano ormai in questa sindrome il 70-80% dei pazienti cosiddetti prostatitici. La malattia, che può insorgere per le più svariate cause, è spesso la sequela di una vera pregressa prostatite. Ma può essere conseguente anche a malattie proctologiche (fistole, ragadi, emorroidi), come può esserne essa stessa la causa. Può seguire un lungo periodo di stress o di affaticamento psico-fisico. Si basa sul permanere di uno spasmo prolungato della muscolatura del pavimento perineale (muscoli elevatori dell’ano), con drammatica infiammazione, di solito conseguente, dei nervi pudendi. Anche in questa sindrome ovviamente, non sarà possibile rilevare la presenza di batteri patogeni, o se rilevabili, saranno sempre e solo enterobatteri (E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococco, ecc.), di provenienza dall’ampolla rettale dello stesso soggetto affetto dalla sindrome.

La prostatite asintomatica non viene diagnosticata subito poiché il paziente non si lamenta di dolore o di fastidio, ma presenta però segni di infiammazione o infezione nello sperma o nel secreto prostatico. Questa forma di prostatite di solito viene diagnosticata durante la ricerca delle cause dell’infertilità o in seguito alla presenza di un PSA elevato.

Iperplasia prostatica benigna (IPB)

L’iperplasia prostatica benigna, erroneamente definita anche ipertrofia prostatica, è l’ingrossamento (aumento di volume per aumento del numero delle cellule) della prostata. È una patologia benigna (IPB, iperplasia prostatica benigna) indicata anche come adenomatosi prostatica.
L’ingrossamento della prostata schiaccia l’uretra, il canale attraverso cui viene espulsa all’esterno l’urina, con conseguente difficoltà minzionale, ristagno di urina nella vescica e bisogno di urinare più spesso. Sul lungo periodo il ristagno delle urine per ostruzione vescicale (BOO, bladder outlet obstruction) può provocare ritenzione urinaria, insufficienza renale, infezioni ricorrenti, ematuria (presenza di sangue nelle urine) e calcolosi vescicale.
A livello vescicale, l’ostruzione prolungata al deflusso di urina provoca riduzione del volume funzionale della vescica, ispessimento della parete della vescica stessa con conseguente minor estensibilità e iperattività del muscolo detrusore della vescica per la continua sollecitazione a cui è sottoposto. L’aumento della sensibilità del muscolo detrusore anche per piccoli volumi di urina porta ad una sorta di instabilità del muscolo stesso con conseguente aumento della frequenza delle minzioni e comparsa dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS, Low urinary tract symptoms).

Con l’età, a partire dai 35 anni circa, la prostata tende ad aumentare di volume, secondo un processo che può essere considerato fisiologico. Si parla di iperplasia prostatica quando il peso della ghiandola risulta superiore a 20 g.
L’iperplasia prostatica è comune negli uomini con età superiore ai 50 anni: il 70% degli uomini con più di 70 anni presenta evidenze istologiche di iperplasia prostatica. In circa il 40% dei casi, l’iperplasia prostatica evolve verso una condizione conclamata di ostruzione urinaria (l’iperplasia prostatica è una malattia a evoluzione progressiva).

L’iperplasia prostatica è risultata la seconda patologia più diagnosticata nella popolazione maschile italiana, dopo l’ipertensione e prima della cardiomiopatia ischemica, delle dislipidemie e del diabete ed è caratterizzata da bassa mortalità, pari a 0,35 per 100.000 abitanti (Pagliarulo et al., 2003; Levi et al., 2003).

La prevalenza di iperplasia prostatica nella popolazione maschile varia a seconda dei criteri clinici adottati. Considerando un volume della prostata maggiore di 30 ml e un punteggio della scala IPSS (scala internazionale della sintomatologia prostatica) elevato, la prevalenza di IPB nella popolazione di età compresa fra 55 e 74 anni è pari al 19%. Se però a questi due criteri si aggiungono un flusso urinario massimo < 10 ml/sec e un volume di residuo urinario post-minzionale > 50 ml, la prevalenza di IPB scende al 4% (Manuale Merck).

I disturbi alla prostata possono influenzare l’attività sessuale nell’uomo. Circa il 15-20% dei casi di infertilità maschile è riconducibile ad uno stato di infiammazione della prostata.
I disturbi alle basse vie urinarie (LUTS) possono essere indicative di iperplasia prostatica: circa la metà dei pazienti con LUTS ha diagnosi positiva per IPB.

L’iperplasia prostatica benigna non evolve a carcinoma prostatico. Le due patologie originano in sedi diverse della ghiandola prostatica, possono coesistere ma non sono correlate. L’iperplasia prostatica interessa infatti la zona periferica della ghiandola (zona transizionale), mentre il tumore si sviluppa nella parte esterna e coinvolge la capsula che avvolge la prostata (Kirk, 2006).

La sintomatologia a carico delle basse vie urinarie come difficoltà nella minzione, aumento della frequenza sia nelle ore diurne sia in quelle notturne, stimolo alla minzione subito dopo la fine della stessa, sono comuni sia all’iperplasia prostatica sia al carcinoma prostatico. In genere il carcinoma prostatico è asintomatico nelle fasi iniziali, diventa sintomatico in fase avanzata. E’ quindi importante risalire alla causa che provoca i disturbi alla minzione per poter intervenire correttamente sul paziente.

Cause

La causa della iperplasia prostatica benigna è sconosciuta. È possibile che la malattia sia associata a cambiamenti ormonali dovuti all’invecchiamento.
I testicoli producono il testosterone, il principale ormone sessuale maschile, che viene poi convertito in diidrotestosterone (DHT) e in estradiolo (estrogeno) in determinati tessuti. Livelli elevati di diidrotestosterone possono causare la IPB. Come e perchè l’aumento di DHT causi l’ IPB rimane un argomento di studio.

Diagnosi

La storia del paziente (anamnesi), un esame fisico e una valutazione dei sintomi forniscono la base per la diagnosi della iperplasia prostatica benigna. L’esame fisico include un esame digito-rettale (EDR) mentre la valutazione dei sintomi è ottenuta tramite l’utilizzo di uno specifico questionario denominato IPSS (International Prostatic Symptoms score).
Il dosaggio nel sangue dei livelli dell’antigene specifico della prostata (PSA) in un paziente affetto da iperplasia prostatica può aiutare l’urologo ad escludere un sospetto di cancro della prostata.
Il PSA è un enzima specifico prodotto dalle cellule prostatiche che ha la funzione di scindere dei legami chimici nello sperma ed è importante per la fertilità maschile . Sebbene venga prodotto solo dalla prostata e, pertanto, il suo aumento indica inequivocabilmente la presenza di una patologia prostatica, il PSA si eleva indistintamente in tutte le malattie prostatiche: IPB, prostatite e cancro della prostata. Pertanto non è possibile fare una diagnosi specifica di un determinato tipo di patologia prostatica solo sulla base di una elevazione del PSA. Il livello del PSA inoltre è determinato in parte dalla grandezza della prostata.
Il PSA è dosato nel sangue in nanogrammi per millilitro (ng/mL).
Un valore di PSA:

  • di 4 ng/mL o più basso è normale,
  • un valore tra 4 e 10 ng/mL è considerato sospetto,
  • tra 10 e 35 notevolmente sospetto.

La maggior parte degli uomini con PSA compreso tra 4 e 10 non presenta cancro della prostata, tuttavia esistono anche casi di cancro della prostata con livelli normali di PSA (inferiore a 4). Valori di PSA molto elevati sono fortemente suggestivi di presenza di tumore.

Ecografia transrettale
Eventuali anomalie come la IPB o il cancro della prostata possono essere rilevate grazie a questo esame.

Gli esami urodinamici, effettuati solitamente in ambulatorio, sono impiegati per misurare il volume e la pressione dell’urina all’interno della vescica e per valutare il flusso di urina.
Sono particolarmente utili per la diagnosi del deficit intrinseco dello sfintere urinario ed i casi di incontinenza mista, da stress e da urgenza. Questi studi sono particolarmente utili, laddove lo si sospetti, ad escludere che la sintomatologia sia causata da condizioni differenti dall’ IPB.
L’uroflussimetria è una analisi semplice per registrare il flusso di urina, per determinare quanto completamente e rapidamente la vescica si svuoti e per valutare l’ostruzione.
A vescica piena i pazienti urinano in un dispositivo che misura la quantità di urina, il tempo che occorre per la minzione e il flusso di urina.
I pazienti con incontinenza da urgenza o da sforzo hanno solitamente un flusso normale o aumentato, a meno che non ci sia un’ostruzione. Un flusso ridotto può indicare una IPB.
Uno studio pressione/flusso misura la pressione nella vescica durante la minzione ed esclude che un flusso lento possa essere causato da una condizione diversa dall’IPB come la incapacità di contrazione della vescica parziale o totale. Questa analisi richiede l’introduzione di un piccolo catetere vescicale. La procedura è fastidiosa e può causare raramente infezione delle vie urinarie .
Il residuo postminzionale (RPM) misura la quantità di urina che rimane in vescica dopo aver urinato. Il paziente è invitato a urinare immediatamente prima dell’esame e l’urina residua viene calcolato tramite ecografia (metodo non invasivo) o tramite cateterizzazione (metodo invasivo). Un RPM inferiore di 50 ml indica generalmente lo svuotamento della vescica, mentre misure tra 100 e 200 ml molto spesso indicano presenza di una ostruzione. L’ ansia e il disagio del paziente possono influenzare i risultati per cui questo studio non è sempre attendibile.

Trattamento

Per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna esistono diverse opzioni:

Terapia medica

  • Semplice osservazione
  • Farmaci

Trattamenti mini-invasivi

  • Microonde (TUMT)
  • Altre forme di termoterapia

Trattamenti chirurgici

  • Resezione transuretrale della prostata (TURP)
  • Enucleazione della prostata tramite laser ad olmio (HoLEP)
  • Prostatectomia semplice
  • Incisione transuretrale della prostata (TUIP)
  • Incisione della prostata transuretrale ecoguidata con laser (TULIP)

Esistono varie opzioni di trattamento per i pazienti affetti da iperplasia benigna della prostata a seconda della severità dei sintomi. Se i sintomi non infastidiscono più di tanto si può scegliere di non prescrivere alcuna terapia. Se invece i sintomi sono abbastanza severi, causano disagio, interferiscono con le attività quotidiane e minacciano la salute generale è suggerito il trattamento.

Osservazione semplice

I pazienti con sintomi tollerabili possono scegliere di eseguire solo i normali esami annuali di routine che consistono in una esplorazione rettale, un dosaggio ematico del PSA ed una ecografia sovrapubica. Inoltre tramite l’ IPSS si valuta se i sintomi sono in peggioramento.

Farmaci

Gli inibitori della 5 alfa riduttasi impediscono la conversione del testosterone in diidrotestosterone (DHT). In molti casi, un periodo di trattamento minimo di 6 mesi è necessario per valutare l’efficacia della terapia. Questi farmaci sono assunti oralmente una volta al giorno. I pazienti dovrebbero consultare regolarmente il proprio urologo per controllare eventuali effetti collaterali e valutare i benefici della terapia. Gli effetti collaterali includono riduzione della libido, deficit erettile, dolenzia ed ingrandimento del seno (ginecomastia) e diminuzione del numero di spermatozoi.
Gli alfa litici agiscono rilassando la muscolatura liscia del collo vescicale aumentando così il flusso urinario. Sono assunti oralmente una volta al giorno. Gli effetti collaterali includono emicrania, vertigini, ipotensione, affaticamento e debolezza generalizzata.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è quello di elezione e ha lo scopo di rimuovere la parte ingrandita della prostata che comprime l’ uretra. L’urologo introduce uno strumento denominato resettoscopio nel pene tramite l’uretra fino ad arrivare alla prostata.
Le indicazioni alla chirurgia sono le seguenti:

  • sangue nell’ urina (ematuria),
  • danno renale causato dall’ ostruzione prostatica,
  • infezioni recidivanti,
  • incapacità di urinare (ritenzione urinaria),
  • calcoli vescicali,
  • severità dei sintomi,
  • elevato residuo postminzionale.

Intervento chirurgico: la TURP

La resezione transuretrale della prostata (TURP) è ancora oggi il miglior trattamento (gold standard) con cui devono essere confrontati gli altri tipi di trattamento. Questa procedura è effettuata sotto anestesia generale o regionale e dura all’ incirca 60-90 minuti.
L’urologo introduce uno strumento denominato resettore nel pene attraverso l’uretra. Il resettoscopio presenta al suo interno un passaggio per un fascio di luce ed è dotato di valvole per un liquido d’irrigazione e di un bisturi a energia elettrica per rimuovere il tessuto prostatico e coagulare i vasi sanguigni. L’urologo rimuove il tessuto ostruente e il liquido di irrigazione lo trasporta in vescica.
Questi residui vengono rimossi alla fine della procedura tramite aspirazione con una siringa.
I pazienti rimangono solitamente in ospedale per circa 3 giorni con un catetere in vescica. La maggior parte dei pazienti possono tornare alle loro normali attività in breve tempo. Durante la convalescenza è raccomandabile:

  • evitare di sollevare pesi eccessivi e svolgere attività fisica,
  • bere molta acqua per lavare la vescica,
  • mangiare in maniera equilibrata,
  • usare lassativi, se necessario, in caso di stitichezza.

Il paziente viene dimesso a 3 giorni dall’intervento con indicazioni di terapia a base di antibiotici e eparina. Lo stress infiammatorio e ossidativo causato dall’intervento dovrebbe essere trattato con antinfiammatori che però, come noto, causano effetti collaterali da non sottovalutare soprattutto in terapie a lungo termine. Pertanto è consigliato l’utilizzo di terapie antinfiammatorie con sostanze naturali.

Complicanze
Il sangue nell’urina (ematuria) è comune dopo la chirurgia e solitamente persiste anche al momento della dimissione. L’emorragia può anche dipendere da sforzi eccessivi.
Alcuni pazienti lamentano disturbi quali sensazione di urgenza con difficoltà a controllare la minzione. Questi disturbi migliorano col tempo e tendono a scomparire ma è importante tenere presente che maggiore è la gravità dei sintomi prima dell’ intervento e più lunghi sono i tempi di recupero.
Almeno il 30% dei pazienti sottoposti a TURP lamenta disturbi nella funzione sessuale. La complicanza più comune è l’eiaculazione etrograda (“orgasmo asciutto”), che è dovuta alla rimozione del muscolo che chiude il collo vescicale durante l’ eiaculazione.
Lo sperma rifluisce in vescica invece di progredire all’ esterno attraverso il pene: questa condizione causa sterilità ma non interferisce assolutamente col piacere sessuale. La maggior parte dei pazienti sottoposti a TURP non dà importanza a questo inconveniente.

Tumore alla prostata

Nella prostata sono presenti diversi tipi di cellule, ciascuna delle quali può trasformarsi e diventare cancerosa, ma quasi tutti i tumori prostatici diagnosticati originano dalle cellule della ghiandola e sono di conseguenza chiamati adenocarcinomi (come tutti i tumori che hanno origine dalle cellule di una ghiandola).
Oltre all’adenocarcinoma, nella prostata si possono trovare in rari casi anche sarcomi, carcinomi a piccole cellule e carcinomi a cellule di transizione.
Il tumore della prostata viene classificato in base al grado, che indica l’aggressività della malattia, e allo stadio, che indica invece lo stato della malattia.
A seconda della fase in cui è la malattia si procede anche a effettuare esami di stadiazione come TC (tomografia computerizzata) o risonanza magnetica.
Per verificare la presenza di eventuali metastasi allo scheletro si utilizza spesso la scintigrafia ossea.
Il patologo che analizza il tessuto prelevato con la biopsia assegna al tumore il cosiddetto grado di Gleason, cioè un numero compreso tra 1 e 5 che indica quanto l’aspetto delle ghiandole tumorali sia simile o diverso da quello delle ghiandole normali: più simili sono, più basso sarà il grado di Gleason. I tumori con grado di Gleason minore o uguale a 6 sono considerati di basso grado, quelli con 7 di grado intermedio, mentre quelli tra 8 e 10 di alto grado. Questi ultimi hanno un maggior rischio di progredire e diffondersi in altri organi.
Per definire invece lo stadio al tumore si utilizza in genere il sistema TNM (T =tumore), dove N indica lo stato dei linfonodi (N: 0 se non intaccati, 1 se intaccati) e M la presenza di metastasi (M: 0 se assenti, 1 se presenti). Per una catterizzazione completa dello stadio della malattia a questi tre parametri si associano anche il grado di Gleason e illivello di PSA.
La correlazione di questi parametri (T, Gleason, PSA) consente di attribuire alla malattia tre diverse classi di rischio: basso, intermedio e alto rischio. In genere nel caso di un basso rischio (cioè di una malattia che difficilmente si diffonderà e darà luogo a metastasi) si può anche decidere di non procedere alla rimozione chirurgica della ghiandola ma di limitarsi a monitorare l’evoluzione del disturbo.
Nelle sue fasi iniziali, il tumore della prostata è asintomatico e viene diagnosticato in seguito alla visita urologica, che comporta esplorazione rettale, o controllo del PSA, con un prelievo del sangue.
Quando la massa tumorale cresce, dà origine a sintomi urinari: difficoltà a urinare (in particolare a iniziare) o bisogno di urinare spesso, dolore quando si urina, sangue nelle urine o nello sperma, sensazione di non riuscire a urinare in modo completo.
Spesso i sintomi urinari sopradescritti possono essere legati a problemi prostatici di tipo benigno come l’iperplasia.

Diagnosi
PSA, sintomi urinari, esplorazione rettale, biopsia della prostata su guida ecografica.

Terapia
In caso di tumori piccoli e a basso rischio non sono previsti interventi ma controlli frequenti (PSA, esame rettale, biopsia), per gli altri si effettua un intervento chirurgico radicale di asportazione e in caso la radioterapia.

Tumore alla vescica

Il tumore della vescica è il secondo tumore più comune tra quelli in ambito urologico ed interessa soprattutto il sesso maschile. All’atto della diagnosi circa l’80% dei tumori vescicali interessano solo gli strati più superficiali della parete della vescica.
Il restante 20% circa dei pazienti presenta all’esordio una malattia che infiltra gli strati più profondi e quindi la muscolatura, ovvero il cosiddetto muscolo detrusore, (T2), o è estesa al di fuori della vescica (T3-T4). Un fattore di rischio importante è rappresentato dal fumo di sigaretta che triplica il rischio di sviluppare un tumore vescicale. A rischio sono anche i lavoratori di alcuni tipi di industrie quali ad es. quelle chimiche, tipografiche, dei coloranti, della gomma, del petrolio e dei pellami.
Il segno iniziale più frequente con cui si presenta un tumore vescicale è l’ematuria macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo), generalmente senza dolore o bruciore minzionale. Altrimenti il tumore vescicale si può manifestare con bruciore alla minzione e pollachiuria (aumento della frequenza ad urinare), sintomi simili ad un’infezione delle vie urinarie. L’esame radiologico di prima scelta è l’ecografia renale e vescicale. Tale esame può essere seguito dalla citologia urinaria ( test alla ricerca di cellule anormali nelle urine) e dalla uretrocistoscopia (esame endoscopico delle basse vie urinarie. Esso permette una visione diretta dell’uretra in tutte le sue porzioni, del collo e delle pareti vescicali al fine di identificarne eventuali anomalie morfologiche). La citologia urinaria, ovvero l’esame di campioni di urine per la ricerca di cellule atipiche, è particolarmente utile nella diagnosi di tumori ad alto grado (G3 o Cis).

Intervento chirurgico: la TURB

L’acronimo TURB significa: Trans Urethral Resection of the Bladder, tradotto in italiano: resezione trans uretrale della vescica. L’intervento consiste nell’asportazione di una o più neoformazioni endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito in vescica attraverso l’uretra fino ad arrivare alla vescica. Tale strumento è dotato di una piccola ansa metallica attraverso la quale viene condotta una corrente elettrica che può essere utilizzata a diverse intensità per resecare o coagulare. Si esegue generalmente in anestesia loco-regionale (peridurale o spinale) o generale.
Nel corso dell’intervento la vescica viene distesa con una soluzione irrigante (glicina se si impiega elettrobisturi monopolare oppure soluzione fisiologica se si impiega uno strumento bipolare). Il materiale prelevato dall’urologo viene inviato all’anatomia patologica dove viene esaminato per determinarne le caratteristiche microscopiche (tipologia, grado di differenziazione, stadio di infiltrazione della parete). La durata di questo intervento è variabile in relazione alle dimensioni e al numero delle neoformazioni. Nel caso la neoformazione interessi il meato ureterale quest’ultimo può essere compreso nella resezione; tale manovra può richiedere la successiva applicazione di un catetere ureterale tipo doppio J. Al termine dell’intervento viene applicato un catetere vescicale al quale viene collegato un sistema di irrigazione continua, chiamato cistoclisi. Tale sistema ha il compito di mantenere pervio il catetere e di impedire la formazione di coaguli in presenza di sanguinamento dalle aree sottoposte a resezione. Inoltre deve essere fatta una emostasi accurata per evitare la cistoclisi.

Decorso post-operatorio

La durata della cistoclisi è di solito di 24 ore ma può variare a seconda dell’entità della resezione e/o dalla presenza di sanguinamento. In ogni caso potrebbe rendersi necessario eseguire dei lavaggi manuali attraverso il catetere per rimuovere coaguli dalla vescica, causa di ritenzione e dolore sovra-pubico. Il catetere vescicale viene mantenuto in sede un numero di giorni variabile a seconda della profondità della resezione e del sanguinamento. Nelle prime 24 ore, a seconda delle indicazioni specifiche di ogni singolo caso, può essere instillata attraverso il catetere una sostanza chemioterapica allo scopo di ridurre le recidive della patologia.
Il paziente viene dimesso a 3 giorni dall’intervento con indicazioni di terapia a base di antibiotici e eparina. Lo stress infiammatorio e ossidativo causato dall’intervento dovrebbe essere trattato con antinfiammatori che però, come noto, causano effetti collaterali da non sottovalutare soprattutto in terapie a lungo termine. Pertanto è consigliato l’utilizzo di terapie antinfiammatorie con sostanze naturali.

Complicanze

Le complicanze tipiche, peraltro poco frequenti, di questo intervento sono: febbre, infezioni delle vie urinarie, trombosi venose profonde, tromboembolie polmonari, orchi-epididimiti, alterazioni elettrolitiche dovute a riassorbimento del liquido di lavaggio (nel caso si impieghi glicina), ritenzione urinaria, stenosi meato ureterale, reflusso vescico-ureterale, perforazione vescicale, stenosi dell’uretra. Raramente può comparire un sanguinamento post-operatorio tale da richiedere una nuova coagulazione per via endoscopica. Una perforazione vescicale può verificarsi intenzionalmente (resezione vescicale profonda) o accidentalmente, ad esempio per una stimolazione elettrica di un nervo posto in vicinanza della vescica, che comporta un improvviso movimento di una gamba del paziente; generalmente tale evenienza richiede solamente un cateterismo vescicale più prolungato mentre di rado si rende necessario un intervento chirurgico per suturare la breccia vescicale. Entro un mese circa dall’intervento chirurgico potrebbe verificarsi ematuria (perdita di sangue con l’urina) determinata dalla caduta di escare (crosticine) endovescicali; generalmente il fenomeno si esaurisce spontaneamente.

Fonti testi

I testi sono stati tratti e rielaborati da:

www.studiourologicogallo.it
www.prostatitis2000.org
www.pharmamedix.com
www.siu.it
www.chirurgiauretrale.it
www.airc.it

BIBLIOGRAFIA
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