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Iperplasia prostatica benigna (IPB)

Iperplasia prostatica benigna (IPB)

Iperplasia prostatica benigna: cos'è

L’iperplasia prostatica benigna, erroneamente definita anche ipertrofia prostatica, è l’ingrossamento (aumento di volume per aumento del numero delle cellule) della prostata. È una patologia benigna (IPB, iperplasia prostatica benigna) indicata anche come adenomatosi prostatica.
L’ingrossamento della prostata schiaccia l’uretra, il canale attraverso cui viene espulsa all’esterno l’urina, con conseguente difficoltà minzionale, ristagno di urina nella vescica e bisogno di urinare più spesso. Sul lungo periodo il ristagno delle urine per ostruzione vescicale (BOO, bladder outlet obstruction) può provocare ritenzione urinaria, insufficienza renale, infezioni ricorrenti, ematuria (presenza di sangue nelle urine) e calcolosi vescicale.
A livello vescicale, l’ostruzione prolungata al deflusso di urina provoca riduzione del volume funzionale della vescica, ispessimento della parete della vescica stessa con conseguente minor estensibilità e iperattività del muscolo detrusore della vescica per la continua sollecitazione a cui è sottoposto. L’aumento della sensibilità del muscolo detrusore anche per piccoli volumi di urina porta ad una sorta di instabilità del muscolo stesso con conseguente aumento della frequenza delle minzioni e comparsa dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS, Low urinary tract symptoms).

Con l’età, a partire dai 35 anni circa, la prostata tende ad aumentare di volume, secondo un processo che può essere considerato fisiologico. Si parla di iperplasia prostatica quando il peso della ghiandola risulta superiore a 20 g.
L’iperplasia prostatica è comune negli uomini con età superiore ai 50 anni: il 70% degli uomini con più di 70 anni presenta evidenze istologiche di iperplasia prostatica. In circa il 40% dei casi, l’iperplasia prostatica evolve verso una condizione conclamata di ostruzione urinaria (l’iperplasia prostatica è una malattia a evoluzione progressiva).

L’iperplasia prostatica è risultata la seconda patologia più diagnosticata nella popolazione maschile italiana, dopo l’ipertensione e prima della cardiomiopatia ischemica, delle dislipidemie e del diabete ed è caratterizzata da bassa mortalità, pari a 0,35 per 100.000 abitanti (Pagliarulo et al., 2003; Levi et al., 2003).

La prevalenza di iperplasia prostatica nella popolazione maschile varia a seconda dei criteri clinici adottati. Considerando un volume della prostata maggiore di 30 ml e un punteggio della scala IPSS (scala internazionale della sintomatologia prostatica) elevato, la prevalenza di IPB nella popolazione di età compresa fra 55 e 74 anni è pari al 19%. Se però a questi due criteri si aggiungono un flusso urinario massimo < 10 ml/sec e un volume di residuo urinario post-minzionale > 50 ml, la prevalenza di IPB scende al 4% (Manuale Merck).

I disturbi alla prostata possono influenzare l’attività sessuale nell’uomo. Circa il 15-20% dei casi di infertilità maschile è riconducibile ad uno stato di infiammazione della prostata. I disturbi alle basse vie urinarie (LUTS) possono essere indicative di iperplasia prostatica: circa la metà dei pazienti con LUTS ha diagnosi positiva per IPB.

L’iperplasia prostatica benigna non evolve a carcinoma prostatico. Le due patologie originano in sedi diverse della ghiandola prostatica, possono coesistere ma non sono correlate. L’iperplasia prostatica interessa infatti la zona periferica della ghiandola (zona transizionale), mentre il tumore si sviluppa nella parte esterna e coinvolge la capsula che avvolge la prostata (Kirk, 2006).

La sintomatologia a carico delle basse vie urinarie come difficoltà nella minzione, aumento della frequenza sia nelle ore diurne sia in quelle notturne, stimolo alla minzione subito dopo la fine della stessa, sono comuni sia all’iperplasia prostatica sia al carcinoma prostatico. In genere il carcinoma prostatico è asintomatico nelle fasi iniziali, diventa sintomatico in fase avanzata. E’ quindi importante risalire alla causa che provoca i disturbi alla minzione per poter intervenire correttamente sul paziente.

Iperplasia vs Ipertrofia prostatica benigna

Il termine ipertrofia prostatica benigna è usato per indicare l’iperplasia prostatica benigna, ma tecnicamente non è corretto. Anche se entrambi i termini indicano un aumento della dimensione della prostata, presentano significati diversi.

L’ipertrofia indica un allargamento delle cellule senza che il loro numero aumenti, mentre l'iperplasia è un aumento del numero delle cellule, caratterizzato anche dall’aumento di volume della ghiandola prostatica. Non si tratta comunque di una neoplasia maligna.

In altre parole, l’ingrandimento dell’organo non è dovuto ad ipertrofia (aumento del volume delle cellule) ma ad iperplasia, un aumento del numero delle cellule (che rimangono di dimensioni normali) della componente parenchimale e stromale della ghiandola prostatica, che ne provoca la dilatazione.

Tuttavia, il termine ipertrofia prostatica benigna è di gran lunga più frequentemente utilizzato rispetto a quello di iperplasia, anche se quest’ultimo è il più corretto.

Inoltre, il trattamento dell’ingrossamento della prostata, sia esso causato da iperplasia o ipertrofia, è lo stesso. L’urologo individuerà le aree specifiche della crescita prostatica che incidono sull'uretra e attraverso l'uso di terapie come la termoterapia transuretrale a microonde (TUMT) o l’ablazione prostatica con ago a radiofrequenza (TUNA), tratterà alla fonte la crescita della ghiandola.

Iperplasia prostatica benigna: cause

La causa della iperplasia prostatica benigna è sconosciuta. È possibile che la malattia sia associata a cambiamenti ormonali dovuti all’invecchiamento.
I testicoli producono il testosterone, il principale ormone sessuale maschile, che viene poi convertito in diidrotestosterone (DHT) e in estradiolo (estrogeno) in determinati tessuti. Livelli elevati di diidrotestosterone possono causare la IPB. Come e perchè l’aumento di DHT causi l’ IPB rimane un argomento di studio.

Iperplasia prostatica benigna: diagnosi

La storia del paziente (anamnesi), un esame fisico e una valutazione dei sintomi forniscono la base per la diagnosi della iperplasia prostatica benigna. L’esame fisico include un esame digito-rettale (EDR) mentre la valutazione dei sintomi è ottenuta tramite l’utilizzo di uno specifico questionario denominato IPSS (International Prostatic Symptoms score).
Il dosaggio nel sangue dei livelli dell’antigene specifico della prostata (PSA) in un paziente affetto da iperplasia prostatica può aiutare l’urologo ad escludere un sospetto di cancro della prostata.
Il PSA è un enzima specifico prodotto dalle cellule prostatiche che ha la funzione di scindere dei legami chimici nello sperma ed è importante per la fertilità maschile. Sebbene venga prodotto solo dalla prostata e, pertanto, il suo aumento indica inequivocabilmente la presenza di una patologia prostatica, il PSA si eleva indistintamente in tutte le malattie prostatiche: IPB, prostatite e cancro della prostata. Pertanto non è possibile fare una diagnosi specifica di un determinato tipo di patologia prostatica solo sulla base di una elevazione del PSA. Il livello del PSA inoltre è determinato in parte dalla grandezza della prostata.
Il PSA è dosato nel sangue in nanogrammi per millilitro (ng/mL).
Un valore di PSA:

  • di 4 ng/mL o più basso è normale,
  • un valore tra 4 e 10 ng/mL è considerato sospetto,
  • tra 10 e 35 notevolmente sospetto.

La maggior parte degli uomini con PSA compreso tra 4 e 10 non presenta cancro della prostata, tuttavia esistono anche casi di cancro della prostata con livelli normali di PSA (inferiore a 4). Valori di PSA molto elevati sono fortemente suggestivi di presenza di tumore.

Ecografia transrettale
Eventuali anomalie come la IPB o il cancro della prostata possono essere rilevate grazie a questo esame.

Gli esami urodinamici, effettuati solitamente in ambulatorio, sono impiegati per misurare il volume e la pressione dell’urina all’interno della vescica e per valutare il flusso di urina.
Sono particolarmente utili per la diagnosi del deficit intrinseco dello sfintere urinario ed i casi di incontinenza mista, da stress e da urgenza. Questi studi sono particolarmente utili, laddove lo si sospetti, ad escludere che la sintomatologia sia causata da condizioni differenti dall’ IPB. L’uroflussimetria è una analisi semplice per registrare il flusso di urina, per determinare quanto completamente e rapidamente la vescica si svuoti e per valutare l’ostruzione.
A vescica piena i pazienti urinano in un dispositivo che misura la quantità di urina, il tempo che occorre per la minzione e il flusso di urina.
I pazienti con incontinenza da urgenza o da sforzo hanno solitamente un flusso normale o aumentato, a meno che non ci sia un’ostruzione. Un flusso ridotto può indicare una IPB.
Uno studio pressione/flusso misura la pressione nella vescica durante la minzione ed esclude che un flusso lento possa essere causato da una condizione diversa dall’IPB come la incapacità di contrazione della vescica parziale o totale. Questa analisi richiede l’introduzione di un piccolo catetere vescicale. La procedura è fastidiosa e può causare raramente infezione delle vie urinarie.
Il residuo postminzionale (RPM) misura la quantità di urina che rimane in vescica dopo aver urinato. Il paziente è invitato a urinare immediatamente prima dell’esame e l’urina residua viene calcolato tramite ecografia (metodo non invasivo) o tramite cateterizzazione (metodo invasivo). Un RPM inferiore di 50 ml indica generalmente lo svuotamento della vescica, mentre misure tra 100 e 200 ml molto spesso indicano presenza di una ostruzione. L’ ansia e il disagio del paziente possono influenzare i risultati per cui questo studio non è sempre attendibile.

Iperplasia prostatica benigna: trattamento

Per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna esistono diverse opzioni:

Terapia medica

  • Semplice osservazione
  • Farmaci

Trattamenti mini-invasivi

  • Microonde (TUMT)
  • Altre forme di termoterapia

Trattamenti chirurgici

  • Resezione transuretrale della prostata (TURP)
  • Enucleazione della prostata tramite laser ad olmio (HoLEP)
  • Prostatectomia semplice
  • Incisione transuretrale della prostata (TUIP)
  • Incisione della prostata transuretrale ecoguidata con laser (TULIP)

Esistono varie opzioni di trattamento per i pazienti affetti da iperplasia benigna della prostata a seconda della severità dei sintomi. Se i sintomi non infastidiscono più di tanto si può scegliere di non prescrivere alcuna terapia. Se invece i sintomi sono abbastanza severi, causano disagio, interferiscono con le attività quotidiane e minacciano la salute generale è suggerito il trattamento.

Osservazione semplice

I pazienti con sintomi tollerabili possono scegliere di eseguire solo i normali esami annuali di routine che consistono in una esplorazione rettale, un dosaggio ematico del PSA ed una ecografia sovrapubica. Inoltre tramite l’ IPSS si valuta se i sintomi sono in peggioramento.

Farmaci

Gli inibitori della 5 alfa riduttasi impediscono la conversione del testosterone in diidrotestosterone (DHT). In molti casi, un periodo di trattamento minimo di 6 mesi è necessario per valutare l’efficacia della terapia. Questi farmaci sono assunti oralmente una volta al giorno. I pazienti dovrebbero consultare regolarmente il proprio urologo per controllare eventuali effetti collaterali e valutare i benefici della terapia. Gli effetti collaterali includono riduzione della libido, deficit erettile, dolenzia ed ingrandimento del seno (ginecomastia) e diminuzione del numero di spermatozoi.
Gli alfa litici agiscono rilassando la muscolatura liscia del collo vescicale aumentando così il flusso urinario. Sono assunti oralmente una volta al giorno. Gli effetti collaterali includono emicrania, vertigini, ipotensione, affaticamento e debolezza generalizzata.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è quello di elezione e ha lo scopo di rimuovere la parte ingrandita della prostata che comprime l’ uretra. L’urologo introduce uno strumento denominato resettoscopio nel pene tramite l’uretra fino ad arrivare alla prostata. Le indicazioni alla chirurgia sono le seguenti:

  • sangue nell’ urina (ematuria),
  • danno renale causato dall’ ostruzione prostatica,
  • infezioni recidivanti,
  • incapacità di urinare (ritenzione urinaria),
  • calcoli vescicali,
  • severità dei sintomi,
  • elevato residuo postminzionale.

L'intervento chirurgico della resezione della prostata: la TURP

La resezione transuretrale della prostata (TURP) è ancora oggi il miglior trattamento (gold standard) con cui devono essere confrontati gli altri tipi di trattamento. Questa procedura è effettuata sotto anestesia generale o regionale e dura all’ incirca 60-90 minuti.
L’urologo introduce uno strumento denominato resettore nel pene attraverso l’uretra. Il resettoscopio presenta al suo interno un passaggio per un fascio di luce ed è dotato di valvole per un liquido d’irrigazione e di un bisturi a energia elettrica per rimuovere il tessuto prostatico e coagulare i vasi sanguigni. L’urologo rimuove il tessuto ostruente e il liquido di irrigazione lo trasporta in vescica.
Questi residui vengono rimossi alla fine della procedura tramite aspirazione con una siringa.
I pazienti rimangono solitamente in ospedale per circa 3 giorni con un catetere in vescica. La maggior parte dei pazienti possono tornare alle loro normali attività in breve tempo. Durante la convalescenza è raccomandabile:

  • evitare di sollevare pesi eccessivi e svolgere attività fisica,
  • bere molta acqua per lavare la vescica,
  • mangiare in maniera equilibrata,
  • usare lassativi, se necessario, in caso di stitichezza.

Il paziente viene dimesso a 3 giorni dall’intervento con indicazioni di terapia a base di antibiotici e eparina. Lo stress infiammatorio e ossidativo causato dall’intervento dovrebbe essere trattato con antinfiammatori che però, come noto, causano effetti collaterali da non sottovalutare soprattutto in terapie a lungo termine. Pertanto è consigliato l’utilizzo di terapie antinfiammatorie con sostanze naturali.

Complicanze
Il sangue nell’urina (ematuria) è comune dopo la chirurgia e solitamente persiste anche al momento della dimissione. L’emorragia può anche dipendere da sforzi eccessivi.
Alcuni pazienti lamentano disturbi quali sensazione di urgenza con difficoltà a controllare la minzione. Questi disturbi migliorano col tempo e tendono a scomparire ma è importante tenere presente che maggiore è la gravità dei sintomi prima dell’ intervento e più lunghi sono i tempi di recupero.
Almeno il 30% dei pazienti sottoposti a TURP (resezione della prostata) lamenta disturbi nella funzione sessuale. La complicanza più comune è l’eiaculazione etrograda (“orgasmo asciutto”), che è dovuta alla rimozione del muscolo che chiude il collo vescicale durante l’eiaculazione.
Lo sperma rifluisce in vescica invece di progredire all’ esterno attraverso il pene: questa condizione causa sterilità ma non interferisce assolutamente col piacere sessuale. La maggior parte dei pazienti sottoposti alla resezione della prostata (TURP) non dà importanza a questo inconveniente.

 

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